پاسخ های کاربردی به چند سئوال در سونوگرافی حاملگی
پاسخ های کاربردی به چند سئوال در سونوگرافی حاملگی سئوال اول :آیا سونوگرافی برای جنین خطردارد ؟
تقریباً همزمان با شروع بکارگیری سونوگرافی در بررسی جنین فرضیه های متعددی مبنی بر احتمال وجود اثرات منفی روی جنین مطرح گردید.
عوارضی از قبیل اختلالات کروموزومی،اختلال در رشد جنین، اختلال در سیستم ایمنی و برخی از ارگانها مثل ارگان شنوائی ازاین قبیل می باشند.تا این زمان تمام فرضیات فوق بر اساس مطالعاتی مطرح شده است که در محیط آزمایشگاهی بر روی حیوانات از قبیل موش و یا روی کشت سلولی صورت گرفته است. نا همخوانی در نتایج مطالعات مذکور و همچنین عدم توانائی تعمیم نتایج به دلایل مستدل آماری و علمی بر جنین انسان باعث شده است که سونوگرافی همچنان به عنوان روش تشخیصی بی خطر در دوران حاملگی بکار رود. ضمناً تنها اثر فیزیکی اثبات شده در جنین انسان افزایش دمای بدن جنین به میزان یک درجه بدنبال سونوگرافی است که این اثر فیزیکی فاقد اهمیت پاتولوژیک و بالینی است.
سئوال دوم : اندیکاسیونهای انجام سونوگرافی حاملگی کدامند:
با توجه به رشد روزافزون استفاده از سونوگرافی حاملگی،گروهی از برترین متخصصان در این زمینه در سال 1984 پس از نظرسنجی و انجام مطالعات گسترده درپانلی که به این منظور برگزار گردید مواردی را که بیشترین اندیکاسیونهای سونوگرافی حاملگی را تشکیل می دهند مشخص کردند.
البته هدف از انجام پانل مذکور محدود نمودن موارد استفاده سونوگرافی حاملگی نبود بلکه نتایج آن...
( علی الخصوص پس از تائید توسط مراجع ذی صلاح مانند WHO و FDA ) به عنوان guideline مناسبی جهت ارجاع به سونوگرافی بکار گرفته شد.
1- تعیین سن حاملگی علی الخصوص در مواردی که نیاز به سزارین و یا elective termination داریم.
2- ارزیابی رشد جنین علی الخصوص در مواردی که احتمال uteroplacental Insufficiency مطرح است
3- خونریزی واژینال
4- تعیین پرزانتاسیون جنین هنگام زایمان
5- شک به حاملگی متعدد
6- کمک به انجام آمنیوسنتز و سایر پروسیجرهای دوران حاملگی
7- عدم تطابق سایز رحم و سن حاملگی
8- بررسی توده های لگنی
9- قبل و پس از انجام جراحی سیرکلاژ
10- شک به حاملگی خارج رحم
11- شک به مرگ جنین
12- بررسی ابنورمالیتی رحم
13- بررسی IUD درکاویتی رحم
14- بررسی فولیکول ها و رشد آنها
15- بیوفیزیکال پروفایل پس از هفته 28
16- ارزیابی موفقیت external version و تبدیل بریچ به سفالیک
17- اندازه گیری وزن جنین
18- هنگامی که آلفا فیتو پروتئین بالاتر از حد نرمال است
19- شناسائی و follow up آنومالی ها در صورت وجود آنومالی در بچه های قبلی
20- ارزیابی سریال رشد جنین در حاملگی های متعدد
سئوال سوم : چه زمانی سونوگرافی حاملگی را انجام دهیم ؟
با مطالعه اجمالی اندیکاسیونهای فوق تعیین مناسب ترین زمان انجام سونوگرافی حاملگی غیر ممکن به نظر میرسد. درهرحاملگی با توجه به شرایط موجود باید تصمیم به انجام سونوگرافی گرفت
به عنوان یک توصیه کلی : در صورتی که پزشک بنا به دلایلی تنها مختار به انجام یک نوبت سونوگرافی حاملگی باشد،بهتر است سونوگرافی در هفته 22-18 حاملگی انجام شود چون در این زمان بخش عمده ای از آنومالی های جفت و جنین قابل شناسائی است و از طرفی تخمین سن حاملگی در محدوده زمانی 22-18 هفته نسبتاً قابل قبول است.
سئوال چهارم : تشخیص حاملگی داخل رحم توسط سونوگرافی از چه زمانی امکانپذیر است ؟
تشخیص ساک حاملگی که اولین علامت حاملگی در سونوگرافی میباشد 35-32 روز پس از LMP در سونوگرافی ترانس ابدومینال امکانپذیر است.معمولاً BHCG در این زمان بین MIU/ML 1500-500 میباشد.
در سونوگرافی ترانس ابدومینال تشخیص Yolk sac و ضربان قلب جنین 7-5/6 هفته پس از LMP امکان پذیر است. سونوگرافی ترانس واژینال معمولاً 6-4 روز زودتر قادر به شناسائی موارد فوق میباشد.
سئوال پنجم : در برخورد با خونریزی سه ماهه اول حاملگی سونوگرافی چه کمکی به ما میکند ؟
خونریزی فعال یا لکه بینی در سه ماهه اول با یا بدون کرامپ رحم در 30-25% موارد حاملگی دیده می شود. البته عللی مثل اروزیون دهانه رحم نیز ممکن است علائم مشابه ایجاد کند ولی اکثریت قریب به اتفاق این
بیماران در گروه تهدید به سقط قرار میگیرند ( تهدید به سقط طبق تعریف عبارت است از خونریزی در 20 هفته اول حاملگی با کرامپ مختصر رحم و دهانه سرویکس بسته). 50% حاملگی هائی که تهدید به سقط میباشد نهایتاً منجر به سقط می شوند. سونوگرافی حاملگی ارزش زیادی در تعیین پروگنوز موارد تهدید به سقط دارد.
در سونوگرافی نیمی از موارد تهدید به سقط،حاملگی داخل رحمی با نمای طبیعی،در 25% موارد Missed abortion و در 20% موارد حاملگی Blighted ovum دیده میشود.
مواردی از قبیل مول هیداتیفرم، حاملگی خارج رحم،سقط ناقص یا کامل و سقط اجتناب ناپذیر از سایر عوامل خونریزی در سه ماهه اول حاملگی میباشند که در سونوگرافی به خوبی شناسائی میشوند.
سونوگرافی علاوه بر شناسائی و تفکیک حالات فوق از یکدیگر میتواند پروگنوز حاملگی تهدید به سقط را در مواردی که ساک حاملگی طبیعی داخل رحم دیده میشود ارزیابی کند.
به عنوان یک اصل،هر چقدر سن حاملگی بالاتر باشد احتمال سقط به دنبال خونریزی کمتر است.
در یک حاملگی تهدید به سقط در هفته 7-6 30% احتمال سقط وجود دارد. در صورتی که در حاملگی تهدید به سقط در هفته 11-9 احتمال سقط تنها 4%میباشد
به عنوان یک اصل کلی به خاطر داشته باشیم در صورتی که در یک حاملگی تهدید به سقط Fetal Pole با ضربان قلب گزارش گردید احتمال سقط کمتر از 10% میباشد.
علاوه بر علائم فوق وجود یا عدم وجود هماتومِ ساب کوریونیک عامل مهمی در تعیین پروگنوز حاملگی تهدید به سقط می باشد. هماتوم های ساب کوریونیک با حجمی بیش از 40% حجم ساک حاملگی احتمال سقط را به میزان قابل توجهی بالا میبرند.
سئوال ششم : چرا تخمین سن حاملگی در سونوگرافی های متعدد متفاوت میباشد؟ به کدام نتیجه اعتماد کنیم؟
عدم تطابق نتایج در سونوگرافی های مختلف در یک سیکل حاملگی ( حتی سونوگرافی هائی که توسط یک پزشک انجام شده است) عاملی است که در بسیاری موارد پزشک معالج را در تعیین زمان مناسب سزارین یا زایمان دچار سر در گمی میکند. توجه به نکات ذیل میتواند تا حدی ابهامات و نارسائی های موجود را برطرف کند:
در مواردی که حاملگی به دنبال Single intercourse Artificial insemination،induction ovulation،قابل اعتماد رخ داده است میتوان با توجه به زمان وقایع فوق که در حقیقت همان Conceptual age است، Menstrual age را محاسبه کرد،چرا که با این روش میزان خطا در تخمین سن حاملگی بین 6-2 روز می باشد که عددی کاملاً قابل قبول است.
) Menstural age = Conceptual age +14 )
در سایر موارد غیر از حالات فوق ( که عمده حالات را شامل میشوند ) چه باید کرد ؟
با طرح سه نکته و نتیجه گیری نهائی پاسخ حالت فوق نیز مشخص میشود.
نکته اول: قانون خطای اندازه گیری 8% : طبق این قانون میزان خطای سونوگرافی درهر سن حاملگی 8% بیشتر و 8% کمتر از سن مذکور میباشد ( مجوعاً 16%) مثلاًدر هفته 8 حاملگی بااندازه گیری CRL احتمال خطا حدود 8 روز ( 4روز بیشتر و 4 روز کمتر) و در هفته 40حاملگی احتمال خطا حدود 46 روز( 2/3 هفته بیشتر و 2/3 هفته کمتر) است.
نکته دوم: هر اندازه گیری با درجاتی از واریاسیون Interobserver و Intraobserver همراه است. یعنی هم اندازه گیری یک متغیرتوسط چند نفر تا حدودی با یکدیگر متفاوت می باشد و هم اندازه گیری متوالی یک متغیر توسط یک فرد با درجاتی از خطا همراه است.
به تجربه ثابت شده است اندازه گیری CRL در سه ماهه اول با حداقل میزان واریاسیون Interobserver و Intraoberver همراه است.
نکته سوم : متاسفانه هنوز در کشور ما جداول استاندارد تخمین سن حاملگی با توجه به اندکسهائی از قبیل BPD و FL تهیه نشده است و بناچار ازجداول سایر کشورها به این منظور استفاده میشود.
هر پزشک بنا به میل و سلیقه شخصی و یا تجربیات محدود و یا نرم افزار موجود در دستگاه سونوگرافی خود یکی از این جداول را مبنای تخمین سن حاملگی قرار میدهد. مقایسه اجمالی جداول فوق نشان میدهد که در سنین پائین حاملگی اندکسهای CRL در جداول مختلف تقریباُ یکسان میباشد ولی در سنین بالای حاملگی اندکسهای بکار رفته (عمدتاً BPD, FL ) بسته به نژاد کشوری که جدول در آن تهیه شده است بسیار متفاوت میباشند
نتیجه گیری نهائی: هرگز نتایج سونوگرافی در ماههای آخر حاملگی را به نتایج سونوگرافی در سه ماهه اول ( در تخمین سن حاملگی ) ترجیح ندهید.
سن حاماگی در هرزمان = سن حاملگی با توجه به CRL + تعداد هفته های سپری شده پس از اندازه گیری CRL در صورتی که سونوگرافی در سه ماهه اول حاملگی انجام نشده است و یا نتایج آن در دسترس نباشد بنا به دلایل مشابه ارجحیت با تخمین سن سونوگرافی های انجام شده در سه ماهه دوم می باشد
